国家医保局、财政部近日发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），明确跨省异地就医直接结
国家医保局、财政部近日发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》），明确跨省异地就医直接结算“十四五”的目标任务，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升等。
《通知》对住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算等政策进行统一，明确跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策，还规范了定点医疗机构直接结算服务范围，将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案，并享受跨省直接结算服务。
将更多门诊慢特病治疗费纳入结算
国家医保局数据显示，2021年，职工医保参保人员异地就医6434万人次，居民医保参保人员异地就医4318万人次。而从跨省异地就医来看，2021年，住院费用跨省直接结算440.59万人次，门诊费用跨省直接结算949.60万人次。庞大的异地就医规模背后，是进行医保跨省异地直接结算的现实要求。
据国家医保局有关负责人介绍，去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，全国所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。
具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是在高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、大额费用核查难、经办信息不透明等问题，此次《通知》明确，国家、省、市医保部门业务协同职责，依托国家医保服务平台和App等线上服务渠道，提升跨区域业务协同处理能力。“简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。”国家医保局有关负责人说。
一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。
三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。
据了解，既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因，将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。
其中，跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
在跨省异地就医直接结算基金支付政策方面，国家医保局有关负责人表示，跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。
该负责人说，以河北省廊坊市某退休职工2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用为例，费用总额64.29元，基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。
不过，医保跨省异地就医直接结算也存在一些难点。中国社会科学院经济研究所研究员公共经济学研究室主任王震表示，加快推进门诊的直接结算方面，难度在于各地对病种的认定、管理，标准还不太一致。前期已经启动5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，后边还会继续增加，这个难度主要是政策理顺之间的难度，随着国家医保待遇清单的推行，相关工作会逐步展开。加快推进基层社区的医疗卫生服务机构也纳入直接结算的网络方面，难度主要是信息化改造，特别是要让这些基层社区医疗卫生服务机构，有动力、能力接到网络当中。
医保保障能力如何继续提升？
在人们关注的异地就医医保使用和结算问题上，应加强“全国一盘棋”的统筹管理和互联网信息技术应用，切实打通不同地区和医疗机构之间的系统性壁垒，进一步推动医保事项跨省市和线上线下通办，尽快实现公众期盼的医保使用“一网通”和“全国通”。
本次《通知》明确提出了医保异地使用和结算的“时间表”及“路线图”，确定了医保异地使用结算的下一步工作目标，推出了不少惠民举措，这些都让人欣喜和欣慰。
比如，《通知》提出，今后跨省异地就医直接结算的医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，同时执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
也就是说，患者从其它地区到医疗资源比较发达的城市就医，原则上可以与当地患者享受同等支付范围，同时能按照参保地的报销政策进行结算。这对异地就医患者来说，是一种利好。
此外，对于参保人异地就医的备案有效期限规定，《通知》进行了大幅“松绑”。《通知》明确今后跨省临时外出就医人员可以“一次备案、半年有效”，只要在备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。
不过，也有人提出疑问，医保跨省异地就医直接结算是否会导致欠发达流出地的医保基金无法支撑？
王震介绍到，在2016年刚开始推进住院跨省异地就医直接结算的时候，就重点关注了流出地医保基金的支付压力问题，到目前为止，没有发现因为直接结算而导致的大量医保基金从欠发达地区流走的情况发生，也就是说，对现在的医保基金没有带来明显的负面影响。随着人口大规模流动、退休人员异地居住、异地退休等等，异地就医是一个迫切需求。即使没有直接结算，也会有异地就医的行为。
实行医保异地直接结算之后，大城市的人均医保结算费用并不比流出地高。原因一是大城市的诊疗更加规范；二是直接结算之后，杜绝了原来手工报销中存在的一些弊端，比如异地就医是欺诈骗保的高发区，直接结算之后直接就把这个口子杜绝了。以上几点使得没有出现流出地医保基金不能支撑的情况。
医保是老百姓的看病钱，守护好医保制度就是守护广大参保人的“救命钱”。任何时候，医保工作都应持续改进、优化、提升，更好的担起民生使命，给每个参保人带来更多保障和实惠。
为实现这一目标，医保应尽可能扩大保障范围、提升保障能力，尤其是急患者之所急，将更多患病群体急需的治疗药物和费用纳入医保。同时，应通过集采、“灵魂砍价”等行之有效的方式把昂贵药品的价格降下去。
近年来这方面的努力和成效有目共睹。不少过去极贵的抗癌药和罕见病用药逐步纳入了医保，实现了大幅甚至是断崖式降价。比如过去动辄上万元的心脏支架，如今价格已经降至数百元不等。更多药品入医保、大降价，对于众多正在遭受病痛和药费双重折磨的患者和家庭，特别是那些“等药续命”的重症患者，无疑是莫大的福音。
医保一小步、民生一大步，医保连着千家万户，其在政策制度上的每一次调整、优化都会让诸多百姓受益。未来，期待持续深化的基本医疗保险改革措施，能够早日促成“一保行天下”，持续提升群众异地就医的获得感、幸福感和安全感。
来源：央视新闻、人民网、光明日报、中工网
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